产科登记

产科登记

Maternity Registration Form (S.Chi)

第一部份 : 个人资料

例如: AN2505-0001
请以 年-月-日 格式填上到期日
请以 年-月-日 格式填上出生日期

第二部份 : 准父亲的个人资料

请以 年-月-日 格式填上到期日
请以 年-月-日 格式填上出生日期

第三部分 : 请上传产科预约表格*

Drop a file here or click to upload Choose File
Maximum upload size: 5MB

第四部份 : 请上传缴付收据*

Drop a file here or click to upload Choose File
Maximum upload size: 5MB

第五部份 :

除获有关个人的同意外，本表格收集的个人资料只用于有关你的健康护理/㇐般有关目的(包括但不限于治疗、医疗、医学统计及审核)之用。 注意: 在向香港浸信会医院及/或其辖下医疗中心(包括但不限于香港浸信会医院日间医疗中心) (统称为「医疗机构」)提供任何个人资料之前，请先阅读「病人通知书」。

第六部份 : 声明

本人明白产科登记需缴付产科预约按金（下称“预约按金”）而预约按金缴付则受下列条款及细则约束（本院将不定时修订下列条款及细则）:
  1. 孕妇如为本港居民或非中国内地之外籍人士，预约按金为HK$3,000。此按金只作为孕妇预留分娩床位之用，并不构成本院或主诊医生与该孕妇在有关临床治疗方案、房间等级、或服务收费方面之任何协定。所有临床治疗方案、房间编配、或服务收费均以孕妇入院分娩时临床情况及院方当时之规定为准。
  2. 预约按金以作预留房间服务用途，孕妇须于入院时缴付按金差额。
  3. 产科预约及预约按金不包括选择剖腹分娩之预约服务，孕妇必须经由主诊产科医生向手术室另行预约，先到先得。
  4. 除下列情况外，预约按金一概不予发还
    流产 / 经产科医生确诊为胎儿严重畸形 / 早产 (婴儿于怀孕周数不足34周在医院管理局辖下之医院出生) / 其他特殊情况必须获本院批核
    申请退款时必须辅以医生书面及文件证明，如属流产 / 早产必须在产后一个月内办理，逾期恕不接受申请。如退款申请经本院批核，本院将只退回港币$2,500，会收取行政费港币$500。现金退款只限发放予孕妇本人或其书面授权人。以信用咭/银联咭缴付按金者，退款只会退回该付款咭之账户。